▎ 사건개요

의뢰인은 2003년부터 자동차회사 공장에서 근무하던 자로, 주로 아웃벨트 장착 등 차량 조립업무를 수행하였습니다. 근무로 인한 어깨 부담이 누적되어 지속적인 어깨 통증을 호소하던 중 2018년 의뢰인은 ‘좌측 어깨 회전근개 및 상부관절와순 파열’을 진단받고 이를 업무상 질병으로 승인받고, 이후 장해등급 제12급 제9호 결정을 받은 후 같은 직무로 복직하였습니다.

그러나 복직 이후에도 어깨 통증은 호전되지 않았고, 반복적인 수술과 보존적 치료에도 상태는 점점 악화되었습니다. 이에 의뢰인은 근로복지공단에 새롭게 발병한 ‘좌측 견관절 외상성 관절염’에 대한 추가상병과 인공관절치환술을 위한 재요양을 인정해줄 것을 신청하였습니다.

하지만 공단은 '관절염 소견이 관찰되지 않고, 승인 상병과 관련하여 요양 종결 당시에 비해 상병 상태가 뚜렷하게 악화되 었다고 볼 만한 소견은 관찰되지 않아 추가신청 상병은 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어려우며, 재요양 인정기준에도 부합하지 않다'라며 추가상병 및 재요양을 불승인하였습니다.

이에 의뢰인은 불복하여 심사청구를 제기하였으나 기각당하였고, 결국 [재요양 및 추가상병 불승인 처분 취소 소송]에 이르게 되었습니다.



▎ 본 사건의 특징

공단은 의뢰인의 좌측 어깨가 요양 종결 이후 악화되지 않았기에 이 사건 추가상병도 확인되지 않고, 인공관절 치환술과 같은 치료도 필요하지 않다는 이유로 불승인 처분을 내렸습니다.

따라서 이 사건의 쟁점은 ①요양 종결 이후 어깨 상태가 악화되어 추가상병이 실제로 발병했는지, ②인공관절 치환술이 의학적으로 필요한 상태인지 여부입니다.

▎ 결과

법무법인 사람앤스마트는  공단이 주장한 불승인 처분 사유가 위법함을 다음과 같이 입증하였습니다.

① '요양 종결 이후 어깨가 악화되지 않았고, 추가상병(관절염)이 확인되지 않는다'라는 주장에 대하여

의뢰인은 2019년 11월 기존 상병의 요양을 종결하였습니다. 그러나 주치의의 경과기록지 및 재진기록지를 살펴보면 의뢰인이 이후에도 계속하여 어깨의 통증을 호소하여 물리치료와 약물치료 등 보존적 치료를 병행했으나 호전되지 않은 사실을 확인할 수 있습니다.

주치의는 추가상병을 진단하면서 '진단 당시 만 46세의 비교적 젊은 연령임에도 불구하고 60~70대 이상 고령에서 중노동이나 운동 시 호발하는 광범위한 연골 손상이 확인되고, 이는 기존 상병에 의한 좌측 어깨의 손상과 이를 치료하기 위해 수차례 반복된 관절경하변연절제술 등이 그 원인이다'라고 소견하였습니다.

공단의 주장은 의뢰인에 대한 상세한 진단 없이 의무기록만을 갖고 판단한 것이므로 신빙성이 떨어지고, 오히려 의뢰인을 계속 치료하면서 그 경과를 살펴봐온 주치의의 견해를 근거로, 의뢰인의 좌측 어깨는 요양 종결 후 계속해서 악화되어왔고 결국 이 사건 추가상병이 발병한 것이라고 보아야 함을 주장했습니다.

② '인공관절 치환술이 의학적으로 필요하지 않다'라는 주장에 대하여

주치의는 여러 차례에 걸쳐 의뢰인에게 인공관절 치환술이 필요하다는 견해를 분명히 밝혔고, 또한 의뢰인을 진단한 K병원, D병원 전문의도 주치의의 의견에 동의하며 인공관절 치환술이 필요하다는 의학적 소견을 밝혔습니다.

객관적 입증을 위해 진료기록감정을 의뢰한 결과, 정형외과 감정의는 '진행된 관절염 소견이 확인되고, 약물 및 물리치료에도 불구하고 통증이 지속되어 인공관절 치환술이 필요할 것으로 생각한다. 공단의 주장은 2021년 12월 관절경 사진을 참고하지 않은 것으로 추측되고 그 주장에 동의하지 않는다.'라며 법무법인 사람앤스마트의 주장을 지지하는 의학적 소견을 제시하였습니다.

그 결과, 법원은 승소에 준하는 재요양 및 추가상병 불승인 처분 [취소] 조정권고안을 제시하였습니다.

그에 따라 근로복지공단은 의뢰인의 ‘좌측 견관절 외상성 관절염’을 추가상병으로 인정하고, 인공관절치환술을 위한 재요양 승인 결정을 내렸습니다.



▎ 사건 담당 변호사

배성재 변호사　대한변호사협회 등록 『산재』전문변호사